A dor vem sendo estudada por milênios na história da humanidade e continua sendo objeto de investigação nos dias de hoje devido a sua importância. Dor pode ser definida de inúmeras maneiras. Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor ela é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, resultante de um dano tecidual real ou potencial.

Em odontologia, a dor é uma queixa freqüente para a busca de atendimento. Apesar disso, dados epidemiológicos sobre a dor de origem odontológica são esparsos e provém de estudos de pouca qualidade metodológica. As maiores prevalências são relatadas para dores de origem pulpar e periodontal (19-66%). Parece haver uma correlação entre a ocorrência de dor em indivíduos mais jovens e de baixo nível socioeconômico (PAU, CROUCHER, MARCENES, 2003).

Disfunção temporo-mandibular (DTM) é um termo que engloba um espectro de problemas clínicos articulares e musculares na área orofacial, representando a maior causa de dor de origem não dentária da região orofacial. Sua prevalência está estimada entre 50-60% nas diferentes populações, entretanto estudos representativos de populações e métodos variáveis de diagnóstico colocam em questionamento a confiabilidade dessas estimativas. Mesmo assim, por afetar um grande número de indivíduos, por ser queixa freqüente nos consultórios odontológicos e por estar associada a um gama diversificada de estruturas da região orofacial, torna-se de grande importância para os cirurgiões-dentistas o conhecimento sobre a etiologia e o tratamento da DTM para fundamentar sua abordagem clínica.

Atividades parafuncionais são aquelas em que os reflexos de proteção não estão presentes, havendo geração de forcas excessivas que excedem os 20 minutos da média de contatos dentários diários que ocorrem durante a mastigação e a deglutição. Elas podem causar dor nas estruturas do sistema estomatognático, sendo dividas em dois grupos de acordo com o período do dia em que ocorrem.

Atividade parafuncional diurna: apertar e ranger os dentes (bruxismo diurno); mordiscamento da bochecha, lábios e língua; sucção de dedos; hábitos posturais inadequados, normalmente associados à atividade profissional do indivíduo (apoiar objetos sob o queixo, posicionamento da coluna e pescoço, entre outros); roer unhas (onicofagia) Atividade parafuncional noturna: bruxismo noturno (apertamento ou bruxismo cêntrico; ranger os dentes ou bruxismo excêntrico).

A etiologia das DTM ainda é muito estudada em virtude da complexidade do sistema estomatognático, gerando uma variedade de suposições e hipóteses sobre os seus fatores etiológicos. A causa mais comumente associada às DTM é a hiperatividade muscular. Apesar disso, o que ainda está-se estudando é o que leva uma pessoa a desencadear a hiperatividade muscular. Distúrbios da oclusão eram os fatores mais associados. Entre outros estão os traumas, doenças sistêmicas e desordens do crescimento, questões neurológicas. O fato é que, uma disfunção causada por estresse, ou por questões oclusais, ou por parafunções são alterações com etiologias diferentes e, como conseqüência, necessitaram abordagens terapêuticas diferenciadas. Caberá ao clínico definir adequadamente os fatores envolvidos para tratar adequadamente a condição. Nesse contexto, muitas vezes, o tratamento deverá ser inter e multidisciplinar, envolvendo áreas médicas afins como a psicoterapia, reeducação postural, fisioterapia, entre outras.

O efeito exato das alterações oclusais sobre a parafunção dos músculos mastigatórios não está bem definido. Os estudos divergem nos resultados quanto à associação da posição mandibular e o padrão de contato oclusal. Quando amostras de conveniência de pacientes com DTM são estudadas, existe uma associação positiva entre oclusão e DTM, sendo que a maioria dos pacientes com DTM apresenta má-ocusão. Entretanto, quando o efeito da oclusão é estudado em amostras aleatórias das populações, o que se observa é que a maioria dos indivíduos apresenta alguns tipos de má oclusão, porém poucos deles possuem disfunção grave. Torna-se importante, sim, entender que cada indivíduo tem uma capacidade de adaptação às má oclusões, alguns apresentando necessidades terapêuticas para DTM e outros não.

O estresse é considerado, atualmente, um grande modulador da hiperatividade muscular e, conseqüentemente, das DTM, apesar de os mecanismos pelo qual ele atua não estarem bem elucidados. O estresse também pode ser influenciado pelos sintomas acompanhados pela DTM, uma vez que a dor aumentaria o estresse emocional pré-existente, criando assim um ciclo que se retro-alimenta.

A presença de sinais e sintomas vai depender da tolerância estrutural de cada um dos componentes do sistema mastigatório dos indivíduos. Cada estrutura do sistema pode tolerar uma certa quantia no aumento das forças geradas por uma hiperatividade muscular. Assim, quando há um aumento além desse nível, começa a ocorrer colapso tecidual das estruturas, havendo manifestação através de sinais e sintomas específicos. Alguns dos sintomas mais comuns são pulpite, desgaste dental, mobilidade dental, dor nos músculos mastigatórios e na articulação temporo-mandibular (ATM), dor no ouvido, na cabeça e no pescoço. Dificilmente todos os sintomas estão presentes em uma única pessoa. Normalmente há uma compensação, por exemplo, se existe desgaste dentário oclusal, os músculos poderão ser mais resistentes e não apresentarem sintomatologia dolorosa. Outro exemplo seria um dente sem envolvimento periodontal que apresenta mobilidade, nesse caso, as estruturas ósseas de suporte foram mais sensíveis à hiperatividade do que o dente.

É importante realizar um diagnostico diferencial em relação a outras condições ou patologias que, assim como a DTM, podem levar a dores na região orofacial. As mais comuns são: odontalgias (pulpites, dor periodontal), fibromialgia, doenças que causam cefaléia (enxaquecas), sinusite, neuralgias (nervo trigêmio), otites, entre outras. Para isso, é fundamental anamnese e exame clínico adequados.

DIAGNÓSTICO – ENTREVISTA E EXAME CLÍNICO

Para a realização de um correto diagnostico, é extremamente importante que o cirurgião-dentista conduza uma entrevista ampla e um exame clínico minucioso.

Pode-se começar a anamnese com uma conversa sobre a queixa principal do paciente e seu histórico de DTM, buscando sinais e sintomas sentidos por ele. No que se refere a dor, deve-se questionar sua duração, freqüência, intensidade, localização e fatores que a modificam. É importante abordar a saúde geral do paciente também. Abordar os hábitos comportamentais é fundamental, uma vez que o estresse e hábitos posturais são muito associados às DTM. Além disso, deve-se questionar também sobre possíveis parafunções e traumas.

O exame clínico consta basicamente de:

• Exame visual
  Deve ser avaliada presença de assimetrias faciais que indiquem algum tipo de hipertrofia muscular, excluindo-se aquelas causadas por alterações ósseas.

• Exame da musculatura
  Deve-se realizar a palpação dos músculos da cabeça e do pescoço, a fim de determinar a presença de algum sintoma doloroso. Os músculos a serem palpados são o masseter, temporal, pterigóideos medial e lateral, digástrico e esternocleidomastóideo.

• Avaliação funcional
  Excesso e limitação de abertura bucal; amplitude dos movimentos excêntricos; desvios de abertura.

• Exame da ATM
  Palpação lateral e posterior; ruídos articulares; testes funcionais de movimentação e resistência.

• Exame intra-bucal
  Exame bucal completo da mucosa, periodonto e dentes; facetas de desgaste; mobilidade dental.

• Exames de imagens complementares
  Radiografias panorâmicas fornecem uma visão ampla da maxila e da mandíbula, mas limitada para avaliar ATM; Radiografia transcraniana da ATM para visualização do contorno ósseo dos côndilos, podendo-se detectar alteração degenerativa ou fraturas; Tomografia computadorizada para patologias ósseas, fraturas, anquilose, neoplasias; Cintilografia óssea; Ressonância magnética considerada o melhor meio de diagnóstico por imagem para a ATM.

TRATAMENTO

Até o presente, não é sabido a respeito de um tratamento que leve a “cura” para a DTM. O manejo de pacientes com DTM é similar ao daqueles com outras desordens ortopédicas e reumatológicas. Os principais objetivos do tratamento incluem reduzir carga obre as articulações (ATM) e restaurar a função, que são alcançados com maior sucesso a partir da identificação dos fatores etiológicos envolvidos. Como os sinais e sintomas da DTM podem ser temporários e auto-limitantes, a abordagem terapêutica deve ser a menos invasiva possível, evitando opções agressivas e irreversíveis (procedimentos cirúrgicos, ajustes oclusais por desgaste seletivo, infiltrações). O manejo mais conservador voltado para modificação de hábitos, terapia física, medicações, placas miorelaxantes entre outros podem ser considerados como primeira escolha.

Em relação ao tratamento das alterações musculares, existem inúmeras possibilidades no seu manejo, dependo da característica clínica de cada alteração. Basicamente, o profissional poderá optar pela combinação de algumas possibilidades terapêuticas como aconselhamento, fármacos (analgésicos, relaxantes musculares e antiinflamatórios), fisioterapia, massagens e termoterapia com calor ou frio.

PLACAS OCLUSAIS

As placas oclusais talvez sejam, atualmente, uma das alternativas terapêuticas mais utilizadas pelos clínicos, devido a sua eficácia na redução dos sinais e sintomas da DTM comprovada por décadas. Apesar de a sua eficácia alcançar cerca de 90% dos casos, sua indicação, contudo, deve ser cuidadosamente estudada, tendo em vista a diversidade de situações clínicas que podem ser encontradas, com diagnóstico e etiologia diferentes. As placas de relaxamento são aparelhos paliativos que tratam dos sintomas, e não da causa.

LEITURA COMPLEMENTAR:

OKESON, J. Fundamentos de oclusão e desordens temporo-mandibulares. São Paulo: Artes Médicas. 2ª edição. 1992. 449p. OLIVEIRA, W. Disfunções temporo-mandibulares. São Paulo: Artes Médicas. 2002. 472p.

PAU, A.; CROUCHER, R.; MARCENES, W. Prevalence estimates and associated factors for dental pain: a review. Oral Health Prev Dent, v.1, p.209-220, 2003.