Ainda se observa hoje em dia uma supervalorização dos detalhes técnicos dos procedimentos restauradores, distorcendo o foco principal de atenção, que seria o controle da atividade da doença cárie no indivíduo. A expansão dos conhecimentos de cariologia fazem com que uma “nova” proposta, de caráter mais biológico e menos tecnicista, passe a dominar e ser uma forte tendência para o próximo milênio. A dentística operatória tradicional não contribui em nenhuma instância para a prevenção da doença cárie, pelo contrário, tudo o que ela pode fazer é substituir o tecido dentário atingido pelo processo carioso. Esta atitude ainda está associada ao paradigma cirúrgico- restaurador, prevalente até os anos 70, fazendo com que várias Escolas de Odontologia desprezassem o conhecimento da dinâmica do processo carioso, e continuassem “tratando” a doença através de preparos cavitários. Este fato não descredencia as restaurações, nem deixa de considerar a importância das mesmas como elementos essenciais no tratamento de alguns pacientes. O papel de um tratamento restaurador é recuperar a perfeição biológica perdida, restaurando a sua integridade, de forma que o paciente possa realizar a higiene neste sítio, resgatando muitas vezes a saúde periodontal, além de recuperar a estética e a função perdidas. Quando um profissional se depara com um paciente com atividade cariosa, algumas lesões incipientes de natureza ativa, cavitadas ou não, preferencialmente localizadas em esmalte e dentina superficial, poderão ser alvo de uma abordagem não invasiva de tratamento. Na Odontopediatria, esta decisão é particularmente interessante, uma vez que trabalhamos com dentes que tem um período definido de permanência na cavidade bucal, o que pode fazer com que se possa monitorar/acompanhar a lesão sem que se faça o tratamento restaurador. Sem dúvida, isto tem um impacto na relação profissional–paciente, no que diz respeito ao aspecto de confiança mútua, como também na parte psicológica. Se por algum motivo, a lesão cariosa evoluir, a despeito de ter sido posto em prática um programa de controle da atividade cariosa, podemos partir para o BLOQUEIO MECÂNICO da lesão. Este tipo de intervenção não é considerada a primeira opção terapêutica. Estamos nos referindo a lesões iniciais de cárie sem ou com cavitação (estas últimas, já com provável extensão além da JAD), em superfícies oclusais e proximais. Vamos nos reportar e sustentarmos esta abordagem na bem sucedida experiência de 10 anos de selamento de lesões de cárie em dentina superficial em dentes permanentes jovens de Mertz Fairhurst e cols.(1998). Trata-se de um processo ativo de cárie e que, de acordo com algumas características da lesão (extensão, profundidade e principalmente seu istmo, quando cavitadas), poderá ser selada com um sistema adesivo, numa proposta de maior preservação do remanescente dentário. Se fosse realizado um “preparo cavitário”, provavelmente o corte efetuado pelo profissional seria maior do que o processo de desmineralização já instalado, embora existam casos em que o cirurgião-dentista necessita proporcionar um acesso maior à cavidade para a inserção do material restaurador. Esta abordagem clínica encontra sustentação biológica no procedimento de Remoção Parcial de Dentina Cariada, protocolo para o tratamento de lesões cariosas agudas em dentina profunda. O paradigma corrente não discute mais se há necessidade de remoção ou não de todo tecido infectado antes da restauração do dente, e sim, se é necessário “abandonar” o protocolo de 2 sessões, que caracteriza o tratamento expectante , para torná-lo mais simplificado, atestando o seu sucesso através de exames clínicos e radiográficos periódicos , sem a necessidade da reabertura para a certificação da formação de dentina terciária. O raciocínio está sustentado na hipótese de que o processo é guiado pela atividade do biofilme e a lesão cariosa infectada é apenas um reflexo deste processo. Assim sendo, a partir do isolamento das bactérias do contato com o meio externo através de um procedimento clínico selador, tem-se observado longitudinalmente a inativação do processo carioso, independente do material capeador utilizado. A relevância clinica deste paradigma está sendo testado em pesquisas clínicas longitudinais na dentição decídua já há quase 10 anos, consumindo muito tempo e envolvendo várias profissionais de áreas básicas e clínicas. Estas avaliações a longo prazo são essenciais, e deverão servir de base também para a discussão deste protocolo para dentes permanentes. É oportuno considerar-se neste momento as dificuldades técnicas para alcançar-se clinicamente a perfeição nas restaurações, independente do material utilizado. Sabe-se que em um determinado momento, esta restauração apresentará falhas, inserindo o paciente no chamado ciclo restaurador repetitivo! Diante de uma falha restauradora, salienta-se a importância do controle da atividade cariosa do indivíduo, pois é este perfil (a presença do desafio cariogênico), o responsável pela ocorrência ou não de lesão adjacente à restauração, e não a simples falha restauradora. Diante do exposto acima, é compreensível que um preparo poderá ser menos conservador, quando o indivíduo for portador de uma lesão crônica, e a razão da intervenção for, por exemplo, por razões estéticas. Isto difere da abordagem de uma lesão cariosa aguda, que quando necessária a intervenção, será proposta uma intervenção minimamente invasiva. De acordo com o COMPENDIUM 2006, a mínima intervenção é uma filosofia de atuação profissional baseada na identificação do risco, detecção e tratamento precoces da doença. Envolve opções não e minimamente invasivas e patient-friendly, para reparar danos irreversíveis causados pela doença. Visa envolver o paciente (mediante a informação e motivação) para participar como agente ativo nos cuidados com sua própria saúde, fazendo com que compreenda e exija a mínima intervenção da classe odontológica. O objetivo da “odontologia de mínima intervenção” é primeiro paralisar a doença, para então restabelecer a estrutura perdida e a função (estética, fonética, mastigatória e biológica). Este conceito portanto está de acordo com o que foi acima descrito, ou seja, a intervenção invasiva pode ser proposta para reparar danos irreversíveis já provocados pela doença cárie, tais como as endodontias, problemas estéticos e/ou funcionais. E para finalizar, voltemos um pouco da nossa atenção para uma situação muito similar a nossa, que ocorre na Medicina. Havia uma frase que era famosa no meio médico cirúrgico: ”...grandes cirurgiões, grandes incisões...” Ou seja, o cirurgião competente deveria ter acesso ao melhor campo operatório possível, para avaliar bem a região operada e mais do que isto, ter amplas condições e bastante espaço para exercer a sua arte, sem limitações para dissecar, cortar e suturar. Se isso trazia vantagens para o médico, por outro lado, levava a uma maior agressão cirúrgica, uma vez que incisões maiores são mais doloridas e levam mais tempo para cicatrizar, inclusive com pior efeito estético. Felizmente ao longo desses últimos anos, a Medicina se aprimorou muito, e uma de suas maiores ações dentro da área cirúrgica foi reduzir a agressão da intervenção, diminuindo o tamanho dos cortes, o período de internação, e consequentemente, melhorando o resultado final em termos do bem estar do paciente. Assim, aquela célebre frase dos meios acadêmicos poderia vir a ser reescrita como ”...grandes cirurgiões, pequenas incisões...”. Na nossa profissão, a situação não é diferente! Bibliografia recomendada: Falster CA, Araujo FB, Straffon LH, Nor JE. Indirect pulp treatment: in vivo outcomes of an adhesive resin system vs calcium hydroxide for protection of the dentin-pulp complex. Pediatr Dent. 2002 May-Jun;24(3):241-8. Fejerskov O and Kidd E. Cárie Dentária. A Doença e seu Tratamento Clínico. Ed Santos, 2005. Foster LV. Three year in vivo investigation to determine the progression of approximal primary carious lesions extending into dentine. Br Dent J. 1998 Oct 10;185(7):353-7. Franzon R, Casagrande L, Pinto AS, García-Godoy F, Maltz M, de Araujo, FB. Clinical and radiographic evaluation of indirect pulp treatment in primary molars: 36 months follow-up. Am J Dent. 2007, in press. Hintze H, Wenzel A, Jones C. In vitro comparison of D- and E-speed film radiography, RVG, and visualix digital radiography for the detection of enamel approximal and dentinal occlusal caries lesions. Caries Res. 1994;28(5):363-7. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc. 1998 Jan;129(1):55-66. Pinto AS, de Araujo FB, Franzon R, Figueiredo MC, Henz S, Garcia-Godoy F, Maltz M. Clinical and microbiological effect of calcium hydroxide protection in indirect pulp capping in primary teeth. Am J Dent. 2006 Dec;19(6):382-6. Pitts NB. Diagnostic methods for caries: what is appropriate when? J Dent. 1991 Dec;19(6):377-82. 0 Comentário(s)

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