Por Mariângela Matos

A atenção à saúde bucal tem um enfoque tradicional direcionado para a doença e este é basicamente centrado nos determinantes biológicos das doenças. Os referenciais para o diagnóstico, a prevenção e o tratamento dos problemas odontológicos estão pautados, predominantemente, nos registros clínicos e epidemiológicos. Com a percepção cada vez mais clara dos limites desse modelo, evidencia-se, hoje, um novo enfoque que considera a multidimensionalidade da saúde, incluindo informações subjetivas do processo saúde-doença, tais como indicadores de qualidade de vida.
Esses indicadores têm sido utilizados em diversos estudos, de modo que a qualidade de vida tem sido associada, cada vez mais, ao processo saúde-doença bucal. Com o objetivo de refletir sobre essa relação, o presente ensaio é apresentado a partir de três perspectivas: a multidimensionalidade do processo saúde-doença, os avanços e contradições do método científico e qualidade de vida e saúde bucal.

Introdução

É inegável a grande contribuição que a evolução tecnológica e cientifica tem proporcionado ao campo biomédico, ampliando os conhecimentos e as ações concretas nas áreas de diagnostico, prevenção, tratamento e controle das doenças, sobretudo no nível individual da atenção. Todas essas conquistas, entretanto, não apagam o debate que se dá inicio nesse novo milênio sobre qualidade de vida e saúde. Para muitas doenças, gerais e bucais, que afetam as populações, o instrumental científico-tecnológico, por si só, não é suficiente para responder a alta complexidade que as envolve. Assim, somos desafiados a pensar a saúde sob a ótica do desenvolvimento e da condição humana porque evidências têm mostrado que a saúde está muito mais relacionada com o modo de viver das pessoas do que com os fatores biológicos e genéticos. Dessa maneira, o sedentarismo, a alimentação não saudável, o consumo de álcool, tabaco e outras drogas, o frenesi da vida cotidiana, a competitividade, e o isolamento do homem nas cidades são condicionantes diretamente relacionados à produção das ditas doenças modernas (Ministério da Saúde, 2002).

Como vemos, os fenômenos humanos repousam sobre um encadeamento de fatores, de natureza e de peso variáveis, que se conjugam e interagem (Laville e Dionne, 1999). Portanto, refletir sobre "saúde bucal e qualidade de vida" nos colocam diante de uma multiplicidade de caminhos que nos desaloja da forma tradicional, não só de analisar o processo saúde-doença no âmbito da odontologia, mas também de propor medidas de atenção à saúde. Este enfoque, evidencia a necessidade dos profissionais (re)conhecerem os pressupostos teóricos que envolvem a complexidade do processo saúde-doença, ultrapassando as resistências inerentes a uma prática biomédica (clínica, de ensino e de pesquisa) culturalmente arraigada e socialmente legitimada.

Já existem evidências cientificas abundantes que mostram a contribuição da saúde para a qualidade de vida de indivíduos e populações. Da mesma forma, é sabido que muitos componentes da vida social que contribuem para a qualidade de vida são também fundamentais para que indivíduos e populações alcancem um perfil elevado de saúde (Buss, 2000). Nesse sentido, o estudo do impacto da qualidade de vida dos indivíduos sobre o estabelecimento de doenças bucais, assim como, o impacto das condições bucais sobre a qualidade de vida das pessoas, têm se constituído em temas fundamentais, tanto para se entender o processo saúde-doença, como para se propor medidas de atenção em saúde bucal.

Ao se referirem à doença periodontal, Rodrigues e Serpa, (2001) afirmam que não somente a patologia buco-dental piora a qualidade de vida e alegria de viver da pessoa afetada; mas também o inverso é uma realidade: a alegria de viver uma vida significante (com realizações) e a construção de um projeto de vida trazem benefícios enormes para o processo periodontal, tanto no aumento das resistências neuroimunológicas, como na melhoria do auto-cuidado.

Freire (2001) afirma que a etiologia das doenças bucais é um processo complexo que envolve fatores sociais, psicológicos e biológicos e que, embora a grande maioria dos estudos ainda se concentre nesses últimos, tem havido, nas últimas décadas, um crescente interesse pelos determinantes psicossociais da saúde bucal.

A qualidade de vida relacionada à saúde bucal é influenciada por parâmetros funcionais como dor e desconforto, mas também pelos aspectos psicológicos e sociais. Cuidados odontológicos podem restaurar as funções bucais, aliviar dor e desconforto e melhorar a aparência, contribuindo para a melhora da auto-estima e sensação de bem-estar psicológico. Igualmente, os aspectos sociais, tais como comunicação e interações sociais poderia ser influenciado positivamente pelos cuidados odontológicos. Deste modo, saúde bucal e cuidados odontológicos têm um impacto significante sobre a qualidade de vida (Nitschke e Muller, 2004).

Tendo como perspectiva esse enfoque multirreferencial do processo saúde-doença bucal, buscaremos refletir, à luz da literatura, sobre as relações existentes entre qualidade de vida e saúde bucal. Em vista desse objetivo, dividimos esse ensaio em três tópicos: multidimensionalidade do processo saúde-doença, avanços e contradições do método científico e qualidade de vida e saúde bucal.

A multidimensionalidade do processo saúde-doença

Um dos referenciais mais respeitados que combina as dimensões biomédicas e psicossociais em saúde é o Relatório Lalonde, cujos pressupostos serviram de base para o desenvolvimento de vários modelos de estudo (Freire, 1999). O conhecido esquema quadridimensional de Lalonde, inclui o estilo de vida junto com a biologia humana, o ambiente e os serviços de saúde, como os quatro determinantes do nível de saúde do povo canadense. Com base no estudo que fundamentou o esquema, realizado nos anos 70, chegou-se à conclusão que a melhoria doa níveis de saúde no Canadá, dependeriam daí para adiante, muito mais de ações sobre estilo de vida, meio ambiente e de novos conhecimentos sobre biologia humana, do que da melhoria e expansão da rede de hospitais e outros serviços de saúde (Chaves, 1998). Nesse sentido, Chaves afirma que o comportamento do indivíduo em seu cotidiano, nos seus microambientes, é dependente ou influenciado em grande parte por fatores sociais, culturais e psicológicos, e representa dimensão fundamental para a análise da sua saúde.

Nessa mesma perspectiva, a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção de saúde, que foi realizada em Ottawa- Canadá, em novembro de 1986 resultou em uma carta de intenções, a qual muito tem contribuído para um olhar mais integral da atenção em saúde (Carta de Ottawa, 1986). De acordo com esse documento:

Promoção de saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo (...) Nesse sentido, são considerados pré-requisitos para a saúde: paz, habitação, educação, alimentação, renda, eco-sistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade (Carta de Ottawa, 1986).
Assim, o atual paradigma de atenção que privilegia a promoção de saúde está centrado principalmente, na busca da qualidade de vida como determinante de saúde. Desse modo, a promoção da saúde como campo conceitual, metodológico e instrumental, ainda em desenvolvimento, traz, em seus pilares e estratégias, potenciais de abordagem dos problemas de saúde em seu conceito amplo (Ministério da Saúde, 2002).

Ao pensar o processo saúde-doença nessa perspectiva, Benetton (2002) afirma que:

Sombras e virtudes, posturas corporais e hábitos, crenças, medos e culpas vão esculpindo o ser humano conforme o regime dos ventos. A doença pode ser vista dentro deste referencial. É possível estabelecer relações profundas entre enfermidades e curvas existenciais, entre o adoecer específico de um ser e sua biografia particular - tudo se expressa mutuamente (...) Podemos considerar que, por trás de uma doença crônica, há um script de vida crônico expresso na síndrome em questão (...) Também é possível somatizar saúde (Benetton, 2002, p. 144).
Contraditoriamente, o médico tem sido preparado, mais ou menos adequadamente, para tratar um paciente que não é nem homem, é um corpo humano. Em seu cotidiano, entretanto se defronta com um homem que tem um corpo que sofre reagindo fisiologicamente a toda uma gama de influencias concretas do tipo emocional, cultural e moral (Pessoti, 1996, p. 443).

Avanços e contradições do método científico

Ao discutir o tema qualidade de vida e saúde bucal, pensamos que é fundamental refletir sobre os referenciais que norteiam a produção dos conhecimentos científicos. Isso é importante, até mesmo para se ter um olhar crítico sobre as diferentes interpretações que emergem no mundo acadêmico acerca do que se compreende como conhecimentos válidos ou não para nortear as ações na área de saúde.

Para Freire (1999) o modelo biomédico dominante, usado para explicar as doenças, incluindo doenças bucais, tem uma orientação patogênica, com ênfase nas doenças das pessoas e focado principalmente nos fatores biológicos. Deste modo, o modelo biomédico oferece apenas uma explicação parcial de saúde bucal porque ele exclui aspectos complexos do processo saúde-doença que envolve fatores sociais, psicológicos e biológicos. Segundo a autora, embora a importância dos determinantes psicossociais de saúde bucal esteja sendo cada vez mais reconhecida, poucos estudos têm os considerado como fatores de risco para as doenças bucais.

Do mesmo modo, Vasconcelos e outros (1998), ao revisarem a literatura sobre o papel do estresse na etiopatogenia da doença periodontal, afirmam que a interrelação entre doenças infecciosas e estresse encontra na literatura conhecimento suficiente para pensarmos numa ação modificadora do estresse no curso dessas doenças. Admitem que alguns estudos em animais demonstraram uma diminuição nas respostas do hospedeiro a desafios infecciosos frente a estímulos estressantes, e que os hormônios corticotrópicos possuem um papel importante nesse processo. Entretanto, concluem que embora os fatores psicossociais possam vir a apresentar papel relevante na periodontia, estudos com maior poder de gerar evidências ainda são necessários a fim de esclarecer de forma definitiva a relação entre estresse e as doenças periodontais.

Essas limitações no entendimento do processo saúde-doença se devem, em parte, à compreensão engessada do método científico, no qual o único conhecimento reconhecido cientificamente é aquele fruto do paradigma da ciência moderna, com todos os seus pressupostos de cientificidade (neutralidade, objetividade, experimentação, repetitividade, quantificação, análises estatísticas, generalização, recortes da realidade). Assim, enquanto a compreensão do processo saúde-doença estava centrado nos determinantes biológicos, era fácil adequá-los ao método dominante de produzir ciência e de ter o produto (conhecimento) dos estudos validados cientificamente.

Hoje, o que assistimos no campo da pesquisa odontológica é uma imensa dificuldade em se avançar em pesquisas que abarquem a multidimensionalidade do processo saúde-doença porque, seguindo a trilha dos primeiros cientistas sociais, há uma insistência em adequar aos métodos da ciência moderna, objetos que, muitas vezes, não cabem nesse paradigma de ciência.

Não é nossa intenção negar os imensos avanços alcançados em todas as áreas de conhecimento, como fruto da ciência moderna, ao contrário, compreendemos que ela é e continuará sendo um instrumento indispensável para uma infinidade de objetos de pesquisa.

Entretanto, a ciência moderna, em sua contradição, produziu um conhecimento que livrou-nos das amarras das instituições religiosas e das superstições, no entanto, no chamado século das luzes (Iluminismo), com o seu racionalismo cartesiano e newtoniano, ela criou outros dogmas e certezas de natureza racional, diametralmente opostos e restritivos para a compreensão do homem (Guerreiro, 2003, p. 161). Nos exilou do senso comum, do discurso estético, do discurso religioso e da compreensão do que se passa a nossa volta, encerrando o processo científico numa camisa de regras fixas e maximalistas, impossíveis de seguir na prática (Santos, 1989). Assim, de acordo com esse autor, o positivismo lógico representa o apogeu da dogmatização da ciência, isto é, de uma concepção de ciência que vê nesta o aparelho privilegiado da representação do mundo, sem outros fundamentos que não as proposições básicas sobre a coincidência entre a linguagem unívoca da ciência e a experiência ou observação imediata, sem outros limites que não os que resultam do estágio do desenvolvimento dos instrumentos experimentais ou lógico-dedutivos.

A neutralidade e a objetividade, pressupostos chaves do paradigma da ciência moderna, significam, ambas, a possibilidade de refletir a realidade assim como ela é, sendo que a neutralidade se dá na perspectiva do sujeito e a objetividade, na perspectiva do objeto (Demo, 1995, p.82). Para esse autor, não existe sujeito objetivo, todo sujeito é necessariamente subjetivo na forma de captar os fenômenos sociais, portanto não há neutralidade. Quanto à objetividade, do mesmo modo, Demo advoga que ela não existe porque nunca conhecemos a realidade assim como ela é. Reflete, entretanto, que é fundamental se manter o princípio da objetivação que é o esforço de conhecer a realidade naquilo que ela é.

Uma outra perspectiva crítica da ciência moderna é que ela assume a busca das certezas, dos fatos reais, mas, contraditoriamente, trabalha com objetos construídos, ou muitas vezes, inventados e a realidade, quando analisada, é sempre mais rica que a análise. Assim, a ciência não gera certezas cabais porque sempre existirá uma realidade que lhe escapa (Demo, 1995, p. 36).

Demo (1995) afirma, por exemplo, que os métodos experimentais não "experimentam" valores. Estes não são constatáveis. Onde, então, situar os conhecimentos que por sua natureza subjetiva (atitudes, valores, comportamentos, sentimentos, realidade social) não se submetem à experimentação, à mensuração e à objetividade? Estariam fadados a viver no limbo, às margens da ciência? Como nos parece, de fato, tem ocorrido nos discursos pragmáticos de muitos cientistas da área de saúde?

Essa constatação coloca-nos diante do desafio de pensar em qual paradigma de ciência caberia o estudo de objetos, predominantemente, de natureza qualitativa, dentre eles a busca da relação entre qualidade de vida e saúde. Não estaria na hora das ciências da saúde (re)significarem o seu modelo de ciência, selecionando e reconhecendo métodos que se adeqüem à natureza dos objetos estudados? Até quando vamos continuar refutando conhecimentos importantes para a compreensão do homem e do processo saúde-doença porque as pesquisas que não se enquadram no método científico dominante não são reconhecidas como produtoras de conhecimento válido?

Qualidade de vida e saúde bucal

Qualidade de vida pode ser considerada como um conjunto de parâmetros individuais, socioculturais e ambientais que caracterizam as condições em que vive o ser humano. É uma concepção difícil de se definir objetivamente por tratar-se de uma percepção individual relativa aos fatores que moldam o cotidiano do ser humano numa inter-relação de fenômenos e situações. Em geral, associam-se à expressão qualidade de vida fatores como estado de saúde, longevidade, satisfação no trabalho, relações familiares, disposição e até espiritualidade e dignidade (Nahas e outros, 2000).

De acordo com Nahas e outros (2000), ainda que não exista uma definição universalmente aceita para qualidade de vida, existe uma tendência a se incluir com freqüência duas classes de fatores determinantes dessa condição: os fatores sócio-ambientais (condições de trabalho, educação, meio-ambiente, transporte, atendimento de saúde, lazer, entre outros) e os fatores comportamentais (hábitos alimentares, reação ao estresse, nível de atividades físicas, uso de drogas e a qualidade dos relacionamentos humanos).

No campo da saúde bucal, atributos como beleza, integridade facial e ausência de dentes delimitam o campo no qual se produz a avaliação e a auto-estima. A boa aparência é elemento facilitador para as trocas sociais. Assim, a inibição do sorriso, relatada por pacientes adultos que perdem os seus dentes, desconstrói a postura desejável socialmente, diminui a auto-estima, impede a demonstração da alegria e do acolhimento e prejudica o convívio social. Além disso, a perda dos dentes exerce uma influência negativa na vida afetiva e sexual das pessoas (Wolf, 1998).

Nas últimas décadas, o estudo dos determinantes das diversas doenças crônico-degenerativas (principalmente as de maior incidência nos dias atuais - doenças cardíacas, câncer, diabetes, artrite, obesidade, hipertensão) tem aumentado muito, uma vez que estas afetam a saúde e a qualidade de vida das pessoas. Esses determinantes são referidos como fatores de risco, sendo importantes esses estudos para que se possa intervir preventivamente, reduzindo a chance de ocorrência dessas doenças (Nahas, 2000).

Por milênios a sabedoria humana (e mais recentemente a ciência) nos tem mostrado que a radicalidade nas escolhas e os extremos nas relações nos afastam do bem-estar e afetam negativamente a saúde. O grande segredo, redescoberto periodicamente, parece ser o da moderação, a busca do equilíbrio em todos os aspectos da vida - outrora uma receita para uma vida longa, isso hoje reflete as evidências científicas para uma vida com qualidade (Nahas, 2000).

Como que redescobrindo essa sabedoria milenar, nunca se falou tanto em qualidade como nas últimas décadas. "Qualidade total" tem sido a palavra de ordem nas empresas modernas e, mais recentemente, na área de saúde, a qualidade de vida tem se tornado um ponto de referência para se avaliar o risco que as pessoas têm de adoecer e/ou o impacto negativo que as condições precárias de saúde exerce sobre a qualidade de vida das pessoas.

Nas últimas décadas, evidências têm sido acumuladas, direcionando a atenção para a importância entre a relação de fatores psicossociais e doença. Um amplo conjunto de fatores como estresse, fatores protetores contra estresse, sentimentos de auto-estima e auto-conceito, ou posições hierárquicas e de controle, ou contrariamente, de incapacidade, tem sido sugerido como tendo implicações na saúde, sendo estes, completamente independentes dos fatores de risco convencionais (Freire 1999). Segundo essa autora, os fatores psicossociais de importância para a saúde bucal são os sócio-demográficos, os psicológicos e o os cognitivos. Entre os fatores sócio-demográficos a idade, o sexo, a raça e a condição sócio-econômica são os que têm recebido mais atenção. A característica sócio-econômica mais freqüentemente identificada com risco à cárie em crianças é o nível educacional dos pais, embora a ocupação dos pais, a idade em que as mães se casam, o tamanho da família, a renda, e o escore da condição econômica ou classe social têm sido também identificados como fatores de risco. Já os fatores psicológicos têm sido menos investigados e têm sido mais focados sobre o estresse, os distúrbios psiquiátricos e os fatores de personalidade.

Adamowicz-Kleplaska e Burkiewicz (1990) observaram uma condição dental e periodontal mais precária em crianças e adolescentes expostos a problemas sociais tais como famílias de alcoólatras e de condições sócio-econômicas mais baixas, quando comparados com grupos de famílias sem estes problemas. Em um estudo longitudinal de três anos, Drake e outros (1995) demonstraram que fatores biológicos e econômicos, juntamente com fatores psicossociais tais como falta de apoio humano, alguns sintomas de depressão, baixo prestígio no trabalho, e aumento no número de eventos negativos são relacionados a um aumento do risco de perda dos dentes entre adultos mais velhos.

Freire (1999) avalia que ainda existe uma limitação das análises psicossociais pelo fato de que muitos dos modelos ou grupos de fatores sugeridos são conceituais e apenas parcialmente testados cientificamente. Como resultado, a relativa importância de fatores psicossociais em relação à saúde bucal permanece não esclarecida e, desse modo, o seu valor diagnóstico é limitado. Pensamos que tais fatores continuarão limitados enquanto não houver uma abertura para o valor atribuído aos conhecimentos oriundos de pesquisas com abordagens qualitativas como, de fato, os objetos em questão exigem.

Para Freire (1999), a teoria da salutogênese usada para compreender a natureza da saúde geral, pode ser também efetiva na compreensão das doenças bucais, principalmente, cárie e doença periodontal. Nesse sentido, a autora investigou os fatores psicossociais relacionados à cárie e doença periodontal, em um grupo de adolescentes brasileiros e suas mães, usando o modelo da salutogênese, que, diferentemente da patogênese (focada nas razões pelas quais as pessoas adoecem e no diagnóstico e tratamento de doenças), é designado para explicar porque as pessoas permanecem saudáveis. Os resultados desse trabalho indicaram que: O SOC das mães foi fortemente associado com o estado de saúde bucal dos seus filhos. Adolescentes cujas mães tiveram elevados níveis de SOC foram classificados em zonas de menor severidade de cárie e tenderam a ter menos experiência de cárie em dentes anteriores e menos sangramento após sondagem; O SOC das mães também foi associado com o estado "livre de cárie" de seus filhos e o CPOS, mas a relação não permaneceu significante quando se procedeu a análise multivariada, introduzindo a variável classe social; O SOC, tanto das mães, como dos adolescentes foi associado com o padrão de atendimento odontológico, ou seja, adolescentes com SOC alto visitavam mais o dentista, principalmente para revisões, comparados com aqueles que apresentam SOC baixo; Adolescentes com SOC alto tenderam a avaliar a sua saúde bucal como boa, e sentiam-se mais satisfeitos com a aparência dos seus dentes do que aqueles com SOC baixo. Esse mesmo resultado foi encontrado em relação ao SOC das mães; O SOC não foi associado, significantemente, a outros comportamentos dos adolescentes relacionados à saúde bucal, como consumo de açúcar e freqüência de escovação; O SOC dos adolescentes foi associado a sua própria experiência de cárie em dentes anteriores, mas não houve associação significante com outros indicadores de saúde bucal, tais como estar livre de cárie, experiência de cárie em segundos molares, CPOS, severidade de cárie, índice de placa e presença de sangramento após sondagem. Adolescentes cujas mães tiveram altos níveis de educação e pertenciam a classes sociais mais altas tiveram maiores escores do SOC; e o estado sócio-econômico foi relacionado ao estado de cárie, freqüência de consumo de açúcar, padrão de atendimento e satisfação com a aparência dental, mas não foi encontrada uma correlação significante com o estado sócio-econômico, o índice de placa, o sangramento após sondagem, a freqüência de escovação e a saúde bucal auto-relatada. Após avaliar os resultados desse primeiro estudo que investigou a relação entre SOC e saúde bucal, a autora sugere que outros estudos com diferentes grupos populacionais podem apresentar diferentes resultados; que mais trabalhos, particularmente com avaliações longitudinais, são necessários para validar os achados desse estudo; e que esses achados têm implicações na promoção de saúde (bucal e geral) uma vez que o SOC das mães afeta a saúde bucal dos seus filhos e desse modo, intervenções para melhorar ou manter a saúde bucal de pessoas jovens devem considerar o meio ambiente familiar.

Numa compreensão inversa sobre a relação entre qualidade de vida e saúde bucal, o próprio cotidiano da nossa prática clínica e os resultados de muitos trabalhos científicos tem mostrado que os problemas bucais afetam a vida das pessoas em diferentes dimensões como aparência (interferindo nas relações sociais, auto-estima, acesso ao trabalho), bem-estar, alimentação e comunicação.

Muitos estudos têm sido desenvolvidos com a perspectiva de compreender como essas dimensões afetam a qualidade de vida das pessoas. Em geral a metodologia empregada nesses estudos associam indicadores objetivos (dados clínicos ou epidemiológicos) que são correlacionados com indicadores subjetivos. Dentre estes últimos, o OHIP (Oral Health Impact Profile) e o DIDL (Dental Impact Daily Living) são extensamente empregados.

Com o objetivo de determinar se idosos percebem a saúde bucal afetando a sua qualidade de vida e de identificar os impactos positivos e negativos em relação aos fatores sócio-demográficos, utilização de serviços odontológicos e métodos de pagamento, McGrath e Bedi (1998) desenvolveram um survey nacional com uma amostra probabilística de 454 pessoas com idade acima de 65 anos. Os sujeitos foram entrevistados em suas residências e a análise dos resultados revelou que 70% (318) dos respondentes percebiam a saúde bucal como um fator que tem impacto sobre a sua qualidade de vida, tanto a melhorando (53% - 241pessoas), quanto a piorando (44% - 199 pessoas). As percepções mais freqüentes foram relacionadas a seu impacto sobre a alimentação e o conforto. Os autores registraram, ainda, que grupos de elevado nível sócio-econômico reportaram que a sua saúde bucal tinha um grande impacto sobre a sua qualidade de vida em geral, tanto de forma positiva quanto negativa. Aqueles que responderam que foram atendidos por um dentista no último ano perceberam que a sua saúde bucal melhorou a sua qualidade de vida. Segundo os autores, esses achados podem ter implicações para a promoção regular da atenção odontológica aos idosos.

Com base na compreensão da importância dos indicadores clínicos para avaliação e definição de necessidade de tratamento e na definição de saúde proposta por Locker que a compreende como uma "experiência subjetiva da pessoa em relação a seu bem-estar funcional, social e psicológico", Biazevic e outros (2004) sugerem o uso combinado de indicadores clínicos e subjetivos para definir a avaliação multidimensional da condição de saúde bucal. Com essa perspectiva, os autores desenvolveram um estudo para avaliar o impacto da saúde bucal sobre a qualidade de vida de pessoas idosas residentes no município de Joaçaba-SC. Eles trabalharam com uma população de idosos participantes de um grupo de terceira idade e empregaram três instrumentos de avaliação: levantamento epidemiológico para verificar a condição de saúde bucal, priorizando a informação de uso e necessidade de prótese, aplicação do OHIP (questionário que mede a percepção que os indivíduos têm sobre as desordens bucais, associados à qualidade de vida) e verificação da desigualdade social usando o critério ABIPEME (Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado), no qual priorizaram o grau de escolaridade e o número de pessoas residentes por domicílio. Os resultados mostraram que o impacto da saúde bucal sobre a qualidade de vida dos participantes tendem a ser maior para pessoas com melhores condições sócio-econômicas e que muitos participantes reportaram ter enfrentado vários impactos sobre as suas vidas diárias como conseqüência da sua saúde bucal, dentre esses: alteração no sabor dos alimentos (38,3%), alteração na fala (33,4%), sofrimento (46,5%), desconforto ao alimentar-se (40,4%), inquietação (42,1%), estresse (44,8%), redução na alimentação (37,6%), interrupção de refeições (31,2%) e constrangimento (38,9%).

Em um estudo de avaliação epidemiológica de saúde bucal desenvolvido no Canadá, Slade e outros (1990) também observaram vários impactos na performance de atividades diárias derivadas das condições de saúde bucal. Os autores registraram que um terço das pessoas idosas reportaram dor orofacial, 50% reportaram dificuldade em mastigar alimentos e 30% reportaram outros impactos resultantes de sua saúde bucal, como evitar certos alimentos, embaraço derivado de sua aparência ou sua saúde bucal e evitar sorrir. Esses impactos foram relatados, a despeito do fato de que somente 2% informaram que sua saúde bucal tinha prejudicado seu contato social com as pessoas.

Locker (2003) avaliou os efeitos da perda dental e da xerostomia sobre a qualidade de vida em um grupo de 225 idosos institucionalizados com problemas de saúde. A qualidade de vida relacionada à saúde bucal foi obtida com a avaliação da satisfação, um índice de capacidade mastigatória, e o OHIP-14. Quase todos os participantes tinham um ou mais problema crônico de saúde e estavam usando medicações. Dois terços do grupo possuíam um número médio de 16 dentes e um terço tinha uma acentuada hiposalivação. Nas análises bivariadas e multivariadas, o índice de xerostomia foi significantemente associado a todos os resultados de qualidade de vida relacionada à saúde bucal. Deste modo, os autores consideram que a xerostomia tem uma importante influência sobre o bem-estar e a qualidade de vida do grupo analisado.

De fato, os sintomas e as seqüelas da xerostomia (sensação de boca seca, ardência, dificuldade de deglutir e de falar, mucosite, candidíase e alta experiência de cárie) são imensamente desconfortáveis, afetando o bem-estar das pessoas. Nesse sentido, as propostas terapêuticas para atuar (quando possível) nos determinantes dessa condição ou aliviar os seus efeitos devem também considerar a perspectiva de melhora de qualidade de vida das pessoas.

Um estudo de abordagem qualitativa, desenvolvido por Wolf (1998), traz importantes contribuições sobre o significado psicológico da perda dos dentes em indivíduos adultos. A autora relaciona a perda dos dentes numa perspectiva pessoal e social, compreendendo que a perda dos dentes, do ponto de vista pessoal, compromete a organização egóica do indivíduo, podendo ser fator de sentimentos de desamparo, impotência e diminuição da auto-estima. No que se refere à imagem social, ela afirma que:

O ser se organiza por meio da interação entre suas necessidades e desejos e o meio que o circunda. Como vive mergulhado em uma determinada cultura, cujas exigências devem ser atendidas, o sujeito precisa estar em conformidade com essas regras, normas e expectativas; caso contrário, surgirão sintomas de desadaptação, com prejuízos nos relacionamentos social, familiar, amoroso e profissional. Como a inteireza do corpo e a aparência esteticamente agradável fazem parte desses padrões, a perda dos dentes pode adquirir conotações prejudiciais à integração harmoniosa do sujeito com o seu grupo. Se, em nossa cultura, dentes saudáveis são associados à juventude, beleza, produtividade e possibilidade de realização, a ausência deles pode levar a sentimentos negativos (Wolf, 1998, p. 315).
Nesse trabalho, a autora aplicou um questionário para 18 pessoas que se encontravam em tratamento de prótese ou implante, entrevistou 10 sujeitos adultos (04 portadores de dentadura, 02 portadores de implante, 04 em tratamento para colocação de prótese) e registrou o relato de 05 dentistas sobre as reações de clientes frente à ausência de dentes permanentes ou diante da perspectiva de perdê-los. Os resultados indicaram três categorias de análise para reflexão: a imagem de si (como o sujeito se percebe), a imagem ideal (padrão ideal imposto pelas exigências sociais) e o confronto entre auto-imagem e a imagem ideal. Ao sentirem que não estão de acordo com o ideal estético, o que lhes permitiria uma apresentação confiante do seu corpo, as pessoas se retraem. Os sentimentos descritos por alguns sujeitos envolvidos nesse estudo, esclarecem as categorias descritas pela autora:

"Durante o tempo em que fiquei sem dentes, não saia de casa. Se tivesse que conversar com alguém, era uma tortura, falava pouco e com a mão na boca. Eu me sentia muito infeliz, parecia que não tinha direito a ser alegre nunca mais".

"Sem meus dentes, eu me sentia um zero, não era capaz de nada".

"Fiquei diferente. Era como se fosse outra pessoa, uma pessoa muito pior, amputada, incompleta, incapaz".

"Não me aceitava, era a morte para mim"."Quase morria de vergonha, não queria que ninguém me visse. Nem eu queria me olhar, vivia fugindo do espelho para não ver aquele estrago".

"Ninguém quer beijar um desdentado. Ninguém concebe a idéia de namorar um desdentado. Não existe atração nenhuma, porque o dente enfeita a fisionomia da pessoa".

"Achava que tinha perdido toda a minha beleza. Achava que nunca mais sorriria, não poderia mais demonstrar alegria".

"Ficava me olhando no espelho retrovisor do carro, sorrindo para o espelho, tentando me reconhecer nos dentes novos, tentando incorporar a dentadura na minha personalidade"

Ao analisar os resultados obtidos, a autora admite que não pretende oferecer elementos para generalizações, entretanto, acredita que cada sujeito que participou desse estudo compartilha de uma história universal de formação do psiquismo, assim como, partilham vivências sociais, sendo, portanto testemunhas de sua época e cultura. Desse modo, os seus depoimentos podem oferecer indicações dos afetos decorrentes dessa situação existencial e ajudar os dentistas a compreender que, ao atender uma pessoa que perde os seus dentes, deve focar a sua atenção tanto nos danos funcionais, valorizando os aspectos técnicos, como nos desequilíbrios que esse acontecimento pode causar em sua organização psíquica e social. O profissional deve ser sensível ao fato de que a perda dos dentes é uma vivência mais ampla e abrangente, portanto o seu trabalho deve visar a recomposição das estruturas dentárias e facial, devolvendo a aparência estética de pessoas que têm sentimentos, desejos e fantasias inconscientes.

Para Chianca e outros (1999) os indicadores que medem o impacto da saúde bucal na qualidade de vida têm sido amplamente desenvolvidos e aplicados e, ainda que existam diferenças em nível de complexidade entre eles, todos buscam abordar opiniões acerca dos efeitos das condições bucais sobre o bem-estar funcional, social e psicológico de cada indivíduo. Nesse sentido, diversas dimensões de impacto são avaliadas, tais como dor, incomodo, estética, restrições na alimentação, na comunicação, nas relações afetivas, nas atividades diárias e no bem-estar psicológico do indivíduo. Estudando os métodos e instrumentos existentes para medir e monitorar o impacto da saúde bucal na qualidade de vida, estes autores concluíram que existem várias medidas efetivas, válidas e confiáveis capazes de indicar esta relação, entretanto, as diferenças sócio-culturais e as idades das populações, assim como os métodos utilizados para os cálculos dos impactos torna difícil a comparação dos resultados obtidos de estudos que empregam diferentes instrumentos. Concluem, ainda, que para esses estudos se tornarem mais relevantes é necessário a sua aplicação na realidade de cada localidade, permitindo aos profissionais da área de saúde bucal e as agências e organizações de saúde pública, estarem mais conscientes das necessidades da população, podendo, assim oferecer serviços mais adequados e direcionados a essas necessidades, considerando sempre esse impacto no planejamento e monitoramento de programas de saúde.

Considerações finais

Os trabalhos que relacionam saúde bucal e qualidade de vida estão direcionados tanto para os impactos que os problemas bucais provocam na qualidade de vida quanto àqueles que avaliam como a qualidade de vida pode interferir na saúde bucal. Nesse último caso busca-se relacionar os fatores psicossociais e as condições bucais, entretanto, segundo Freire (1999), ainda que haja um crescente interesse sobre essa relação, relativamente poucos trabalhos experimentais e teóricos têm sido desenvolvidos no sentido de elucidar os possíveis mecanismos que mediam essa relação.

A grande maioria dos trabalhos que avaliam a relação entre o impacto da saúde bucal sobre a qualidade de vida ainda tem o seu foco em populações idosas, cujas seqüelas das doenças bucais já deixaram as suas marcas, e esses trabalhos, têm demonstrado amplamente que essas seqüelas interferem na qualidade de vida das pessoas.

Pensamos, entretanto, que o avanço nesse campo de pesquisa está na possibilidade de desenvolvermos práticas de educação e atenção em saúde pautadas na salutogênese, ou seja, em motivar as pessoas a buscarem comportamentos saudáveis, não apenas com a perspectiva de evitarem doenças, mas também, de alcançarem qualidade de vida, sensação de bem-estar. Nesse sentido, é imprescindível o desenvolvimento de instrumentos de pesquisas que nos ajudem a compreender a percepção que as pessoas mais jovens (crianças, adolescentes, adultos) têm sobre a relação saúde bucal e qualidade de vida. Que significado tem a boca e os dentes para essas pessoas? Que valor elas atribuem a essa parte do corpo humano? Quais as suas atitudes em relação à preservação da saúde bucal?

Compreender esses aspectos subjetivos relacionados às dimensões psicossociais que envolvem o processo saúde-doença bucal possivelmente dará uma importante contribuição ao modelo de atenção pautado na promoção de saúde porque, por mais que entendamos, de uma forma cada vez mais especializada e detalhada, os aspectos bioquímicos e microbiológicos que envolvem as principais doenças bucais, eles não são suficientes para explicar a ocorrência dessas doenças. Do mesmo modo, apenas compreender os mecanismos de ação de produtos que ajudam no controle dessas doenças e investir no desenvolvimento de novos produtos também tem um alcance limitado. De fato, a odontologia precisa dar um salto "qualitativo" associando aos conhecimentos biológicos os referenciais subjetivos que envolvem a multidimensionalidade do processo saúde-doença. Aprender um pouco mais sobre o comportamento humano, os seus valores e atitudes relacionados à saúde bucal.

Com essa perspectiva é preciso re(significar) a nossa compreensão de pesquisa, beber mais na fonte das ciências humanas e sociais e em seus diferentes olhares sobre o paradigma da ciência moderna, sobre as suas experiências na abordagem qualitativa da pesquisa cientifica. Avançando um pouco mais, como prega a ciência pós-moderna, precisamos aceitar outras fontes de saberes (crenças, mitos, religião, senso comum, arte, poesia) como conhecimentos válidos para melhor entender o homem e sua interação consigo, com o outro e com o meio que o acolhe e o abriga. É possível que assim, possamos, um dia, compreender a promoção de saúde e, de fato, atuar dentro desse modelo.

Referências

ADAMOWICZ-KLEPLASKA, B.; BURKIEWICZ. Oral condition in children and adolescents exposed to sociopathies. IN: FREIRE, M. C. M. Fatores psicossociais, cárie dentária e comportamentos em saúde bucal. Rev. ABOPREV, v.4, n.1, p.21-28, jan./jun. 2001.

BIAZEVIC, M. G. H. et. al. Impact of oral health on quality of among tha elderly population of Joaçaba, Santa Catarina. Brazil. Braz. Oral. Res., v. 18, n. 1, p. 1-8, jan./mar. 2004.

BUSS, P. M. Promoção de saúde e qualidade de vida. Ciências Saúde Coletiva. v.5, n. 1, p. 163-77. 2000.

CHAVES, M. Complexidade e Transdisciplinaridade: Uma abordagem multidimensional do setor saúde. Maio, 1998. Disponível em www.nc.ufrj.br. Acesso em: 18/08/2004.

CHIANCA, T. K.et. al. El impacto de la salud bucal em la calidad de vida. Rev. Fola/Oral, año V, n. 16, jul.- oct. 1999.

DEMO, P. Metodologia Científica em ciências sociais. 3 ed.. São Paulo: Atlas, 1995. 293 p. ISBN: 85-224 -1241-3.

DRAKE, C. W.; HURT, R. J.; KOCH, G. G. Three year tooth loss among black and white older adults in North Carolina. IN: FREIRE, M. C. M. Fatores psicossociais, cárie dentária e comportamentos em saúde bucal. Rev. ABOPREV, v.4, n.1, p.21-28, jan./jun. 2001.

FREIRE, M. C. M. Oral Health and sense of coherence - a study of brazilian adolescents and their mothers. January, 1999, 268 f. tese (Doutorado de Filosofia). Departament of Epidemiology and Public Health. University College Medical School. University College London. London.

FREIRE, M. C. M. Fatores psicossociais, cárie dentária e comportamentos em saúde bucal. Rev. ABOPREV, v.4, n.1, p.21-28, jan./jun. 2001.

GUERREIRO, L. A educação e o sagrado. A ação terapêutica do educador. Rio de Janeiro. Lucena. 2003, 96 p. ISBN: 85-86930-24-5.

JIMÉNEZ, P. J.; E. et.al. La percepción de salud bucal como medida de la calidad de vida em ancianos. Rev. ADM. v.60, n. 1, p. 19 - 24. ene-feb. 2003.

LAVILLE, C.; DIONNE, J. A construção do saber. Manual de metodologia da pesquisa em ciências humanas. Belo Horizonte: Editora UFMG, 1999. ISBN: 85-7307-489-2.

LOCKER, D. Dental status, xerostomia and the oral health-related quality of life of na elderly institutionalized population. Spec Care Dentist, v. 23, n. 3, p. 86 - 93, 2003.

Mc Grath, C. Bedi, R. A study of the impact os oral health on the quality of life of older people in the UK - findings a national survey. Gerodontology, v. 15, n,2, p. 93-8, 1998.

NAHAS, M. V.; BARROS, V. G. B.; FRAANCALACCI, Vanessa. O pentáculo do bem-estar- Base conceirual para avaliação de estilo de vida de indivíduos ou grupos. Rev. Bra. Ativ. Física e Saúde. v. 5, n. 2, p.48-59, 2000.

NITSCHKE, I.; MÜLLER, F. The impact of oral health on the quality of life in the elderly. Oral Health Prev. Dent. v.2, suppl. 1, p.271-5, 2004.

PESSINI, L.; Bertachini, L. (org.). Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola. 2004. 319 p. ISBN: 85-15-02854-9.

PESSINI, L. Humanização da dor e do sofrimento humanos na área de saúde. IN: Pessini, L.; Bertachini, L. (org.). Humanização e cuidados paliativos. São Paulo: Loyola. 2004. p. 11-30. ISBN: 85-15-02854-9.

RODRIGUES, R.; SERPA, A. R. Perfil bioemocional do paciente e o controle de placa bacteriana. IN: Oppermann, R. & Rösing, C. (org.). Periodontia. Ciência e clínica. Artes Médicas, 2001. p. 75 - 85.

SANTOS, B. S. Introdução a uma ciência pós-moderna. Rio de Janeiro: Graal, 1989. 176 p.

SLADE, G. D. et al. The oral health status and treatament needs of adults aged 65+ living independently in Ottawa-Carleton. Can. J. Public Health. n. 81, p. 114 - 9, 1990.

VASCONCELOS, V.; S. C.; OPPERMANN, R. O papel do estresse na etiopatogenia da doença periodontal. Rev. ABOPREV, n. 1, v. 1, p. 56-66, nov. 1998.

WOLF, S. M. R. O significado psicológico da perda dos dentes em sujeitos adultos. Rev. APCD, v.52, n. 4, p. 307-16. jul-ago. 1998.


Tire suas dúvidas e participe do fórum com a Dra. Mariângela Matos. Clique aqui




Copyright © 2006 Unilever do Brasil. Todos os direitos reservados. Disposições Legais